PEB & Plasenta Previa

B.  Konsep Dasar PEB (Pre Ekampsia Berat)

1.    Pengertian

Menurut Mochtar (1998: 199), Pre eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias: hipertensi, proteinuria, edema; yang kadang-kadang disertai konvulsi sampai koma. Ibu tersebut itu tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan-kelainan vaskular atau hipertensi sebelumnya.

2.    Etiologi

Menurut Hariadi (2004, 495), faktor predisposisi terjadinya pre eklampsia ialah primigravida, kehamilan ganda, diabetes melitus, hipertensi essensial kronik, mola hidatidosa, hidrops fetalis, bayi besar, obesitas, riwayat pernah pre eklampsia/ eklampsia, riwayat keluarga pernah menderita pre eklampsia/ eklampsia, lebih sering dijumpai pada penderita pre eklampsia.

3.    Patofisiologi

Menurut Mochtar (1998: 199), pada pre eklampsia terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi air garam dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme hebat arteriola glomerulus. Pada beberapa kasus, lumen arteriola sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka tekanan darah dengan akan naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigenisasi jaringan dapat dicukupi. Sedangkan kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstisial belum diketahui sebabnya, mungkin karena retensi air dan garam. Proteinuria dapat disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi perubahan pada glomerulus.

4.    Tanda dan Gejala

Bila salah satu diantara gejala atau tanda diketemukan pada ibu hamil sudah dapat digolongkan pre eklampsia berat:

a.    Tekanan darah 160/110 mmHg.

b.    Oligouria, urin kurang dari 400cc/24 jam.

c.    Proteinuria lebih dari 3gr/liter.

d.    Keluhan subjektif:

1)   Nyeri epigastrium

2)   Gangguan penglihatan

3)   Nyeri kepala

4)   Edema paru dan sianosis

5)   Gangguan kesadaran

e.    Pemeriksaan:

1)   Kadar enzim hati meningkat disertai ikterus..

2)   Perdarahan pada retina

3)   Trombosit kurang dari 100.000/ml

5.    Komplikasi

Menurut Wiknjosastro (2007: 296-297), komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin. Usaha utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita pre eklampsia dan eklampsia. Komplikasi yang tersebut di bawah ini biasanya terjadi pada pre eklampsia dan eklampsia.

a.    Solusio plasenta

b.    Hipofibrinogenemia

c.    Hemolisis

d.    Perdarahan otak

e.    Kelainan mata

f. Edema paru-paru

g.    Nekrosisi hati

h.    Sindroma HELLP

i.  Kelainan ginjal

j. Komplikasi lain: lidah tergigit, trauma dan fraktura karena jatuh akibat kejang-kejang, pneumonia aspirasi, dan DIC (disseminated intravasvular coogulation).

6.    Pencegahan

Menurut Mochtar (1998: 202), pencegahan pre eklampsia dapat dilakukan dengan pemerikasaan antenatal yang teratur dan bermutu serta teliti, mengenali tanda-tanda sedini mungkin (pre eklampsia ringan), lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakit tidak menjadi lebih berat, selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya pre eklampsia kalau ada faktor-faktor predisposisi. Berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur, ketenangan, serta pentingnya mengatur diit rendah garam, lemak, serta kerbohidrat dan tinggi protein, menjaga kenaikan berat badan yang berlebihan.

7.    Penatalaksanaan

Menurut Saifuddin, (2006, M-37 s/d M-39), penanganan pre eklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 12 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia. Semua kasus pre eklampsia berat harus ditangani secara aktif. Penanganan konservatif tidak dianjurkan karena gejala dan tanda eklampsia seperti hiperrefleksia dan gangguan penglihatan sering tidak sahih.

a.  Penanganan kejang

1)   Beri obat antikonvulsan

2)   Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedotan masker dan balon, oksigen).

3)   Beri oksigen 4-6 liter per menit.

4)   Lindungi pasien dari kemungkinan trauma, tetapi jangan diikat dengan keras.

5)   Baringkan pasien pada sisi kiri untuk mengurangi resiko aspirasi.

6)   Setelah kejang, aspirasi mulut dan tenggorokan bila perlu.

b.  Penanganan umum

1)   Jika tekanan diastolik tetap lebih dari 110 mmHg, berikan obat antihipertensi, sampai tekanan diastolik di antara 90-100 mmHg.

2)   Pasang infus dengan jarum besar (16 gauge atau lebih besar).

3)   Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload cairan.

4)   Kateterisasi urin untuk memantau pengeluaran urin dan proteinuria.

5)   Jika jumlah urin kurang dari 30 ml per jam.

6)   Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi muntah dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin.

7)   Observasi tanda-tanda vital, refleks, dan denyut jantung janin setiap jam.

8)   Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru.

9)   Hentikan pemberian cairan I.V. dan berikan dieuretik misalnya furosemid 49 mg I.V. sekali saja jika ada edema paru.

10)    Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan sederhana (bedside clotting test). Jika pembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati.

C.  Konsep Dasar APB/ Ante Partum Bleding (Plasenta Previa)

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang tetap berbahaya dan mengancam jiwa ibu (Mochtar, 1998: 269).

Menurut Mochtar (1998: 269), perdarahan antepartum dapat berasal dari:

-         Kelainan plasenta

Plasenta previa, solusio plasenta (abruptio plasenta), atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya (seperti insersio velamentosa, ruptura sinus marginalis, plasenta sirkumvalata).

-         Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina (erosi, polip, varises yang pecah) dan trauma.

Plasenta Previa

1.    Pengertian

Menurut Mochtar (1998: 269), plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal).

2.    Klasifikasi

Menurut Manuaba (1998: 253), secara teoritis plasenta previa dibagi dalam bentuk klinis:

a.    Plasenta previa totalis

-  Menutupi seluruh osteum uteri internum pada pembukaan 4.

-  Plasenta previa sentralis bila pusat plasenta bersamaan dengan sentral kanalis servikalis.

b.    Plasenta previa partialis

Menutupi sebagian osteum uteri internum.

c.    Plasenta previa marginalis

Apabila tepi plasenta berada sekitar pinggir osteum uteri internum.

3.    Patofisiologi

Menurut Manuaba (1998: 253-254), plasenta previa adalah implantasi plasenta di segmen bawah rahim sehingga menutupi kanalis servikalis dan mengganggu proses persalinan dengan terjadinya perdarahan. Implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan;

-  Endometrium si fundus uteri belum siap menerima implantasi.

-  Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi janin.

-  Vili korealis pada korion leave yang persisten.

Menurut Manuaba (1998: 254), faktor-faktor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa:

a.    Umur penderita

- Umur muda karena endometrium masih belum sempurna.

- Umur di atas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur.

b.    Paritas

Pada paritas yang tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena endometrium belum sempat sembuh.

c.    Endometrium yang cacat

- Bekas persalinan berulang dengan jarak pendek.

- Bekas operasi, bekas kuretage atau plasenta manual.

- Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip.

- Pada keadaan malnutrisi.

4.    Gambaran Klinik

Menurut Manuaba (1998: 254), perdarahan pada plasenta previa terjadi tanpa rasa sakit pada saat tidur atau sedang melakukan aktifitas. Mekanisme perdarahan karena pembukaan segmen bawah rahim menjelang kehamilan aterm sehingga plasenta lepas dari implantasi dan menimbulkan perdarahan. Bentuk perdarahan dapat sedikit atau banyak dan menimbulkan penyulit pada janin maupun ibu. Penyulit pada ibu dapat menimbulkan anemia sampai syok. Sedangkan untuk janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim. Implantasi plasenta di segmen bawah rahim menyebabkan bagian terendah tidak mungkin masuk pintu atas panggul atau menimbulkan kelainan letak janin dalam rahim.

5.    Diagnosis Plasenta Previa

Menurut Manuaba (1998: 254), diagnosa plasenta previa ditegakkan berdasarkan pada gejala klinik, pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penunjang.

a.    Anamnesa plasenta previa

- Terjadi perdarahan pada kehamilan sekitar 28 minggu.

- Sifat perdarahan:

· Tanpa rasa sakit terjadi secara tiba-tiba

· Tanpa sebab yang jelas

· Dapat berulang

- Perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu maupun janin dalam rahim.

b.    Pada inspeksi dijumpai

- Perdarahan pervaginam encer sampai bergumpal.

- Pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis.

c.    Pemeriksaan fisik ibu

- Dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok.

- Kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma.

- Pada pemeriksaan dapat dijumpai:

· Tekanan darah, nadi, dan pernafasan dalam batas normal.

· Tekanan darah turun, nadi, dan pernafasan meningkat.

· Daerah ujung menjadi dingin.

· Tampak anemis.

d.    Pemeriksaan khusus kebidanan

- Pemeriksaan palpasi abdomen

· Janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri sesuai dengan umur hamil.

· Karena plasenta di segmen bawah rahim, maka dapat dijumpai kelainan letak janin dalam rahim dan bagian terendah masih tinggi.

- Pemeriksaan denyut jantung janin

· Bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian janin dalam rahim.

- Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan dalam dilakukan di atas meja operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan. Tujuan pemeriksaan dalam untuk:

· Menegakkan diagnosa pasti.

· Mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi persalinan atau hanya memecahkan ketuban.

- Pemeriksaan penunjang

· Pemeriksaan ultrasonografi.

· Mengurangi pemeriksaan dalam.

· Menegakkan diagnosa.

6.    Pengaruh Plasenta Previa

Menurut Mochtar (1998: 274-275), ada beberapa pengaruh plasenta previa:

a.    Terhadap kehamilan

Karena dihalangi oleh plasenta maka bagian terbawah janin tidak terfiksir ke dalam pintu atas panggul, sehingga terjadilah kesalahan-kesalahan letak janin: letak kepala mengapung, letak sungsang, letak lintang. Sering terjadi partus prematurus karena adanya rangsangan koagulum darah pada serviks. Selain itu jika banyak plasenta yang lepas, kadar progesteron turun dan dapat terjadi his; juga lepasnya plasenta sendiri dapat merangsang his. Dapat juga karena pemeriksaan dalam.

b.    Terhadap partus

Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik, bila pada plasenta previa lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli, sering dijumpai inersia primer, dan perdarahan.

7.    Komplikasi

Menurut Mochtar (1998: 275), beberapa komplikasi yang bisa terjadi karena plasenta previa antara lain; prolaps tali pusat, prolaps plasenta, plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan, robekan-robekan jalan lahir karena tindakan, perdarahan postpartum, infeksi karena perdarahan yang banyak, dan bayi prematur atau lahir mati.

8.    Penatalaksanaan

Menurut Manuaba (1998: 255-256), plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan yang baik. Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah:

a.    Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan anak atau untuk mengurangi kesakitan dan kematian.

b.    Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk dapat melakukan pertolongan lebih lanjut.

c.    Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai fasilitas yang cukup.

Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi dengan:

a.    Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan.

b.    Sedapat mungkin diantar oleh petugas.

c.    Dilengkapi dengan keterangan secukupnya.

d.    Dipersiapkan donor darah untuk transfusi darah.

Pertolongan persalinan seksio sesaria merupakan bentuk pertolongan yang paling banyak dilakukan. Bentuk operasi lainnya seperti:

a.    Cunam Willet Gausz.

·      Menjepit kulit kepala bayi pada plasenta previa yang ketubannya telah dipecahkan.

·      Memberikan pemberat sehingga pembukaan dipercepat.

·      Diharapkan persalinan spontan.

·      Sebagian besar dilakukan pada janin yang telah meninggal.

b.    Versi Braxton Hicks.

·      Dilakukan versi ke letak sungsang.

·      Satu kaki dikeluarkan sebagai tampon dan diberikan pemberat untuk mempercepat pembukaan dan menghentikan perdarahan.

·      Diharapkan persalinan spontan.

·      Janin sebagian besar akan meninggal.

c.    Pemasangan kantong karet Metreurynter.

Kantong karet dipasang untuk menghentikan perdarahan dan mempercepar pembukaan sehingga persalinan dapat segera berlangsung. Dengan kemajuan dalam operasi kebidanan, narkosa, pemberian transfusi, dan cairan maka tatalaksana pertolongan perdarahan plasenta previa hanya dalam bentuk:

·      Memecahkan ketuban

·      Melakukan seksio sesarea

·      Untuk bidan segera melakukan rujukan sehingga mendapat pertolongan yang cepat dan tepat.

D.  Konsep Dasar Teori Askeb

1.    PENGKAJIAN

a.    Data Subjektif

1)   Biodata

Nama                 :  agar dapat mengenal/memanggil dan tidak keliru dengan penderita-penderita lainnya ( Ibrahim, 1993:84-85 ).

Umur                  :  dalam kurun waktu r reproduksi sehat, dikenal bahwa usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-30 tahun (Winkjosastro, 1999:23 ).

                             Primigravida tua adalah wanita yang pertama kali hamil sedangkan umurnya sudah mencapai 35 tahun atau lebih. Primigravida muda adalah seorang primigravida yang belum mencapai umur 16 tahun (Sastrawinata, 1983:154).

Agama               :  dengan diketahuinya agama pasien atau klien, akan memudahkan bidan melakukan pendekatan di dalam melaksanakan asuahan kebidanan. (Depkes RI, 1995:14).

Kebangsaan       :  untuk mengadakan statistik tentang kehamilan, menentukan prognosa kehamilan dengan melihat keadaan panggul wanita Asia dan Afrika biasanya mempunyai panggul bundar dan normal bagi persalinan dan biasanya wanita dari barat panggulnya ukuran melintang lebih panjang tetapi ukuran muka belakang kecil (Ibrahim, 1993:85).

Pendidikan         :  ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya. Tingkat pendidikan mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang (Depkes RI, 1995 : 14).

Pekerjaan           :  untuk mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial ekonominya agar nasehat kita sesuai, juga mengetahui apakah pekerjaannya mengganggu atau tidak, misal : bekerja di pabrik rokok, mungkin zat yang terhisap akan berpengaruh pada janin (Ibrahim, 1971:85).

Penghasilan         :  Penghasilan yang terbatas sehingga kelangsungan hamilnya dapat menimbulkan berbagai masalah kebidanan (Manuaba, 1998: 27).

Alamat Rumah    :  Untuk mengetahui ibu tinggal di mana, menjaga kemungkinan bila ibu yang namanya sama, agar dipastikan ibu yang mana yang hendak ditolong, serta untuk mengadakan kunjungan kepada penderita (Ibrahim, 1993: 84).

2)   Keluhan Utama

Keluhan utama adalah hal yang berkaitan dengan kehamilan yang dirasakan dan dikemukakan oleh ibu kepada pemeriksa (Depkes RI, 1994 :3).

3)   Riwayat Kebidanan

a)    Haid

Yang dikaji adalah menarche, lama haid, siklus, banyaknya, keluhan yang dirasakan selama haid.

Menurut Mochtar (1998 :48 ), untuk mengetahui perkiraan persalinan digunakan hukum naegle yaitu tanggal ditambah 7, bulan di tambah 9 atau bulan dikurangi 3 dan tahun ditambah 1.

Misalnya

HPHT          :           28-12-2008     atau                 28-12-2008

                  +7 -3                                       +7 +9

35/9/2009                                35/21/2009

-31(dlm hari)                            21-12 = 9

1 bln + 9 bln                             35/9/2009

HPL            :           4/10/2009                               35-31 = 4

HPL    : 4/10/2009

Menarche pada waktu pubertas 10-16 tahun, haid teratur, siklus 20-30 hari, jumlah darah 50-70 cc, sifat darah tidak membeku (Prawirohardjo, 1999: 103-104).

Perlu diketahui HPHT untuk membantu menentukan usia kehamilan dan tafsiran persalinan (Wiknjosastro, 1999: 125).

b)   Riwayat Kehamilan

(1)      Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu hamil mulai periksa saat ia terlambat haid, pada trimester I biasanya mengalami mual  muntah tetapi menghilang setelah trimester II. Setiap wanita hamil mengalami resiko komplikasi yang bisa mengancam jiwanya, oleh karena itu diharapkan minimal 4kali kunjungan antenatal, yaitu 1kali pada trimester I, 1kali pada trimester II, dan 2kali pada trimester III, merasakan  pergerakan anak biasanya pada usia 5 bulan, imunisasi TT 2 kali yang TT ke2 dilakukan selang 1 bulan setelah TT 1, serta mendapatkan tablet Fe minimal 90 buah, kapsul yodium 1kali dan melaksanakan perawatan payudara (Manuaba, 1998: 129-131).

ANC minimal 4 kali selama kehamilan yaitu trimester I 1 kali, trimester II 1kali, trimester III 2kali (Depkes RI, 1996: 5)

(2)      Riwayat Kehamilan Yang Lalu

Kehamilan terdahulu merupakan informasi yang penting karena kondisi yang tedahulu dapat terulang lagi. Misal perdarahan, hipertensi, partus, preterm (Depkes RI, 1993: 30).

Apabila sejak hamil sampai melahirkan ibu mengalami penyakit seperti adanya jantungan, paru-paru, hipertensi, ginjal dan lain-lain, maka dalam kehamilan ini bidan harus melakukan konsultasi dengan dokter atau rujukan. Dan yang jelas dapat mempengaruhi proses persalinan. Selain itu perlu diketahui usia kehamilan terdahulu seperti melahirkan (Manuaba, 1998: 287-292).

c)    Persalinan Yang Lalu

(1)      Kala I lama untuk primi 12 jam, his adekuat, fundus dominan, tiap 5-10 menit sekali (minimum) lama 45-50 detik, ketuban pecah spontan, lama, multi 6-8 jam.

(2)      Kala II lama untuk primi 1-1,5 jam, persalinan spontan, bayi lahir hidup tidak cacat, untuk multi 1/2-1 jam.

(3)      Kala III untuk primi 10 menit, plasenta lahir spontan lengkap, untuk multi 10 menit.

(4)      Kala IV 2 jam post partum perdarahan tidak boleh lebih dari 500cc (Manuaba, 1998:168).

d)   Riwayat Nifas

Pengeluaran lochea rubra sampai hari ke 3 yang berwarna merah, lochea serosa, hari ke-4 sampai 9 berwarna lebih pucat dan kecoklatan, serta lochea alaba hari ke 10-15 berwarna putih kekuningan. Ibu dengan riwayat pengeluaran lochea purulentha, lochea tertahan  ( lochea staatika ), Infeksi intra uterine, rasa nyeri berlebihan, memerlukan pengawasan khusus. Dan ibu meneteki kurang  dari 2 tahun, adanya bendungan ASI sampai terjadinya abses pada payudara juga harus dilakukan observasi yang ketat (Manuaba, 1998:193).

e)    Riwayat KB

Jenis atau metode yang pernah dipakai serta keluhan-keluhan yang dialami saat memakai metode tersebut. Ditanya pula rencana KB setelah melahirkan. KB yang dapat digunakan ibu postpartum dan puerpurium adalah suntik, Norplant (susuk KB) atau implant, pil KB hanya progesterone, AKDR, kontap, kalender, senggama terputus, suhu basal ( Manuaba, 1998:439).

4)   Riwayat Kesehatan

a)    Riwayat Kesehatan yang Lalu

Anemia berat yang tidak diobati dalam kehamilan muda dapat menyebabkan abortus dan pada kehamilan tua dapat menyebabkan partus lama, perdarahan post partum dan  infeksi (Winkjosastro, 2006: 435).

b)   Riwayat Kesehatan Keluarga

Bila ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun, menahun, dan menular, maka bayi/ ibu bersalin/ ibu hamil memiliki resiko untuk tertular atau memiliki penyakit tersebut. Jika ada keluarga yang memiliki penyakit keturunan ( DM, hipertensi, asma ) maka klien tersebut dan ibu sendiri mempunyai faktor risiko akibat proses persalinan (Wiknjosastro, 2006 :103-104).

5)   Keadaan Psikososial

Ditanyakan apakah kehamilan ini direncanakan, diharapkan atau tidak, bagaimana hubungan ibu dengan suami, keluarga dan tetangga.

6)   Keadaan Sosial Budaya

Ditanyakan apakah masih ada tradisi sepasaran, selapanan, telon-telon, dan lain-lain. Dalam keluarga masih ada kebiasaan yang menghambat atau tidak, pantang makan tertentu atau tidak, minum jamu atau tidak, yang dapat merugikan janin dan ibunya.

7)   Pola Kebiasaan Sehari-hari

a)    Nutrisi

Selama hamil kebutuhan nutrisi harus diperhatikan kuantitas maupun kualitasnya, trimester III karbohidrat dikurangi dan memperbanyak sayuran dan buah segar, kenaikan selama hamil 6,5-16,5 kg. Kebutuhan air banyak 2-2,5 liter per hari selama hamil.

b)   Eliminasi

BAB : pada trimester III sering mengalami obstipasi, perlu diit serat, tinggi minum 7-8 gelas/hari

BAK : trimester III sering kencing (Sastrawinata, 1998 :204).

c)    Istirahat

Untuk mengetahui kondisi ibu, apakah terdapat kelemahan dan mengetahui kesehatan jasmani dan rohani untuk kepentingan  kepentingan perkembangan dan pertumbuhan janin, tdur malam sering terganggu karena sering kencing (Haminton. 1995 :84).

d)   Pola Aktifitas

Aktivitas yang melelahkan tidak diperbolehkan pada ibu hamil. Aktvitas yang dianjurkan adalah berjalan-jalan pagi hari, duduk yang lama menimbulkan statistis vena yang menyebabkan trombofeblitis dan kaki bengkak (Mochtar, 1998 : 59).

e)    Personal hygiene

Mandi diperlukan untuk kebersihan kulit karena fungsi eskresi dan keringat bertambah, juga diperhatikan buah dada yaitu dengan perawatan buah dada, gigi, dan mulut. Serta genetalia juga dibersihkan secara teratur dari depan kebelakang, karena pada trimester III terjadi peningkatan produksi pengeluaran lendir serviks dan vagina.

f)     Ketergantungan

Merokok, minum alkohol dak kecanduan narkotik dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin serta menimbulkan kelahiran dengan BB rendah bahkan dapat menimbulkan cacat bawaan atau kelainan pertumbuhan mental (Manuaba, 1998:140).

b.    Data Objektif

1)   Pemeriksaan Umum

Keadaan umum: baik cukup lemah

Bentuk tubuh : adakah kifosis (punggung membungkuk), adakah skoliosis (punggung miring sebelah sisi), adakah lordosis (punggung mendekik ke depan).

TTV     :

Suhu          : 36-37 °C                    Tensi    : 120-140/70 mmHg

Nadi          : 76-100x/mnt               Rr        : 18 – 24x/mnt

Antropometri    :

BB dan tinggi badan

BB            :  kenaikan berat badan rata-rata 1,5-2 kg perbulan pada trimester III pertambahan berat badan normal 9-13,5kg.

TB            :  ibu hamil yang tinggi badan kurang dari 145 cm kemungkinan terdapat kesempitan panggul

LILA        :  ukuran normal >23,5 cm.

2)   Pemeriksaan Fisik

Kepala          :  rambut hitam, lurus, mudah rontok/tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala.

Muka            :  pucat/ tidak, terdapat cloasma gravidarum/ tidak, muka sembab/ tidak.

Mata             :  kantung mata sembab/ tidak, konjungtiva palpebra warna merah muda/ putih, sklera ikterus/ putih.

Hidung           :  simetris/ tidak, adakah pengeluaran secret/ tidak, bersih/ tidak, ada polip/ tidak.

Mulut             :  bibir pucat/merah, stomatitis/ tidak, caries gigi/ tidak, ada epulis/ tidak, nafas berbau/ tidak.

Telinga           :  apakah ada pengeluaran cairan, apakah simetris, keluhan pendengaran.

Leher             :  Adakah peninggian vena jugularis, pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe.

Dada

Paru-paru      :  Auskultasi respirasi normal/ abnormal, wheezing/ tidak, ronchi/ tidak.

Jantung :

Irama normal tidak terdengar dysaritmia pada kehamilan terjadi peningkatan denyut jantung ibu, untuk mengimbangi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim sehingga selama hamil akan terjadi peningkatan sebanyak 41.172.000 denyutan. Jantung yang normal peningkatan tersebut dapat diimbangi sehingga tidak mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim (Manuaba, 1998:272).

Payudara:

Papilla bersih/ tidak, menonjol/ tidak, adakah benjolan, adakah hiperpigmentasi/ tidak pada areola, sudahkah keluar kolostrum/ belum, kehamilan 8 bulan keatas warnanya kuning seperti kuning susu jolong, payudara tegang dan membesar (Pusdiknas, 2000: 70).

Abdomen

Inspeksi :

Membesar sesuai umur kehamilan/ tidak, tampak gerakan janin/ tidak, linea alba/ nigra, hiperpigmentasi/ tidak, bentuk pembesaran (melintang dan memanjang). Primigravida perut tegang dan menonjol ada striae livida. Multigravida perut lembek, menggantung, dan striae albican, adakah bekas luka operasi, apabila ada bekas luka operasi apa, kapan, dan disebabkan oleh apa.

Palpasi :

Leopold I      :  menentukan tinggi fundus uteri sehingga usia kehamilan dapat diketahui. Tinggi fundus uteri dapat ditentukan dengan pita ukur, menentukan pula bagian janin pada fundus uteri.

Leopold II     :  menentukan dimana letak punggung janin dan dimana letaknya bagian-begian kecil janin.

Leopold III    :  menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah masih bisa digerakkan.

Leopold IV    :  menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul.

Auskultasi      :  DJJ sudah terdengar apa belum, berapa hasilnya (normalnya 120-160 x/menit), (Sulaiman, 1997 : 136).

Vagina/vulva     :

Apakah ada tanda cadwick, adakah varices, adakah condiloma accuminata, yang disebabkan oleh gonorrhea, bentuknya seperti jengger ayam (condilomata malata) yang disebabkan oleh syphilis, bentuknya datar , keras.

Ekstremitas       :

Kaki/ tangan kanan dan kiri sama panjang/ tidak, bersih/ tidak, jari-jari lengkap/ tidak, terdapat oedema yang disebabkan oleh vena femoralis, karena uterus membesar sehingga mempengaruhi masuknya cairan dalam pembuluh vena. Inilah yang menyebabkan oedema, adanya varices/tidak yang disebabkan karena penekanan vena femoralis oleh uterus sehingga menyebabkan bendungan darah dan terjadi pelebaran pembuluh darah(varices) (Pusdiknas, 2000 :72).

Perkusi : reflek patella: (+)/(+) atau (-)/(-)

3)   Pemeriksaan Panggul Luar

a)         Distansia spinarum: Jarak antara kedua spina iliaca anterior superior sinistra dan dekstra. Normal 24-26 cm.

b)        Distansia cristarum: jarak terpanjang antara crista iliaca sinistra dan dextra. Normal 28-30 cm.

c)         Konjungata eksterna(boudeloque): jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal kelima. Normal 18-20 cm.

d)        Lingkar panggul : jarak antara tepi atas simpisis ke pertengahan antara spina iliaka anterior superior dan trochanter major sepihak dan kembali melalui tempat-tempat yang sama dipihak yang lain. Normal  80-90 cm (Wiknjosastro, 1999:111-112).

4)   Pemeriksaan Laboratorium

Ada penurunan kadar Hb atau tidak, untuk menentukan anemia atau tidak. HB normal 11-13%.

5)   Pemeriksaan Penunjang

Menurut Wiknjosastro (1999 : 132 ), pemeriksaan penunjang pada ibu hamil diantaranya adalah:

Protein urine : untuk mendeteksi pre eklamsia, hasilnya:

Negatif                  :  jika tetap jernih

Positif (+)              :  jika terlihat kekeruhan yang minimal 0,01-0,05 gr% (huruf cetak kertas masih bisa dibaca menembus kekeruhan ini)

Positif (++)           :  jika kekeruhan nyata, butir-butir halus 0,05-0,2 gr%

Positif (+++)         :  jika terlihat gumpalan-gumpalan nyata 0,2-0,5 gr%

Positif (++++)       :  jika terlihat gumpalan-gumpalan besar atau membeku lebih dari 0,5 gr%

Reduksi urine : untuk mendeteksi Diabetes Melitus, hasilnya:

Negatif                  :  tetap biru atau hijau bersih.

Positif (+)              :  keruh warna hijau agak kuning.

Positif (++)           :  kuning kehijauan dengan endapan kuning.

Positif (+++)         :  kuning kemerahan dengan endapan kuning merah.

Positif (++++)       :  merah jingga sampai merah bata